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※iTSCOMサービスのお申込みは必ずお客様に申込書をご記入いただく必要がございます。当社からお電話させていただいた後、申込書をお送りさせていただきますので、必要事項をご記入の上、当社までご返送ください。
※iTSCOMサービスの支払い方法は極力「クレジットカード」をご利用ください。「預貯金口座振替」をお選びいただいた場合は申込書の他、「支払承諾書」へのご記入が必要です。

氏名(漢字) ※必須
例:武田 一郎



姓と名の間にスペース入れてください。
フリガナ ※必須
例:タケダ イチロウ



姓と名の間にスペース入れてください。
郵便番号 ※必須
例:152-0032(半角)

-

設置場所の郵便番号をご記入ください。
都道府県 ※必須
例:東京都



設置場所の都道府県をお選びください。
その他(残りの住所) ※必須
例:目黒区平町1−25−23



設置場所の残りの住所をご記入ください。
建物名・お部屋番号 ※必須
例:シャタンメゾン101号室



設置場所の建物名・お部屋番号をご記入ください。
携帯番号 ※必須
例:090-0000-0000(半角)

- -

連絡の取れる番号をご記入ください。
電話番号(固定電話)
例:03-0000-0000(半角)

- -

設置場所の固定電話をご記入ください。(お持ちの場合のみ。)
携帯メールアドレス
例:xxxx@ezweb.ne.jp



申込者の携帯メールアドレスをご記入ください。(インターネットからのメールを受信拒否設定をされている方は、@takeda2001.jpからのメールを受信可能にして下さい。
PCメールアドレス ※必須
例:aaaaa@itscom.net



申込者のPCメールアドレスをご記入ください。
生年月日 ※必須
例:1900年12月20日(半角)

年  月 

申込者の生年月日をご記入ください。
勤務先名称 ※必須
例:株式会社エンタープライスタケダ



勤務先の会社名をご記入ください。
勤務先郵便番号 ※必須
例:152−0032

-

勤務先の郵便番号をご記入ください。
勤務先都道府県 ※必須
例:東京都



勤務先の都道府県をお選びください。
勤務先残りの住所 ※必須
例:目黒区平町1−25−23



勤務先の残りの住所をご記入ください。
建物名・お部屋番号
例:シャタンメゾン101号室



勤務先の建物名・お部屋番号などをご記入ください。
勤務先電話番号 ※必須
例:03-0000-0000(半角)

- -

勤務先の電話番号をご記入ください。
テレビプラン ※必須
ご希望のテレビプランをお選びください。



※表示金額は、チューナー・消費税込の価格です。
インターネットプラン ※必須
ご希望のインターネットプランをお選びください。



※表示金額は、モデム・消費税込の価格です。
ケーブルプラス電話(月額基本料1,396円) ※必須
電話サービスをお選びください。

なし。  あり。 

不要の場合は「なし。」を選択してください。
ご希望お支払い方法 ※必須
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どのお支払方法を選択いただいても、申込書のご記入が必要です。
当社担当への連絡事項・質問等
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