Bフレッツ+ぷららのお申込みフォームです。
下記の必要事項をご記入後、送信ボタンを押してください。
当社にてメール確認後、ご登録いただいた携帯番号へ確認のお電話をさせていただきます。
※お住いの建物状況によっては、ご希望のプラン(マンションタイプ等)がご利用いただけない場合がございます。
※当社からメールを確認した後、お電話させていただいたきます。
※IP電話付プランを選択なされた場合は、電話番号は050になります。
※ひかり電話を選択なされた場合は、通常のNTT発行の番号になります。
※ぷららの支払い方法は極力「クレジットカード」をご利用ください。「預貯金口座振替」をお選びいただくと、手続の手間と時間がかかります。(ソニーファイナンスを通すため。)どうしても預貯金口座振替をご希望なされる場合は、「預貯金口座振替(未決)」を選択してください。

氏名(漢字) ※必須
例:武田 一郎



姓と名の間にスペース入れてください。
フリガナ ※必須
例:タケダ イチロウ



姓と名の間にスペース入れてください。
郵便番号 ※必須
例:152-0032(半角)

-

設置場所の郵便番号をご記入ください。
都道府県 ※必須
例:東京都



設置場所の都道府県をお選びください。
その他(残りの住所) ※必須
例:目黒区平町1−25−23



設置場所の残りの住所をご記入ください。
建物名・お部屋番号 ※必須
例:シャタンメゾン101号室



設置場所の建物名・お部屋番号をご記入ください。
携帯番号 ※必須
例:090-0000-0000(半角)

- -

連絡の取れる番号をご記入ください。
携帯メールアドレス
例:xxxx@ezweb.ne.jp



申込者の携帯メールアドレスをご記入ください。(インターネットからのメールを受信拒否設定をされている方は、@takeda2001.jpからのメールを受信可能にして下さい。
電話番号(固定電話)
例:03-0000-0000(半角)

- -

設置場所の固定電話をご記入ください。(お持ちの場合のみ。)
PCメールアドレス ※必須
例:aaaaa@itscom.net



申込者のPCメールアドレスをご記入ください。
生年月日 ※必須
例:1900年12月20日(半角)

年  月 

申込者の生年月日をご記入ください。
ご希望プラン(IP電話付きは050番号) ※必須
建物の設備状況によってはお申込みできない場合もございます。その場合は当社よりお電話させていただき、プランの確認をさせていただきます。



ぷららのお申込みにはお客様にお申込書をご記入いただく必要がございます。お電話にて確認後、申込書を送付させていただきます。ご記入後、当社までご返送ください。
ひかり電話(03番号)
上記「ご希望プラン(IP電話付きは050番号)」にてIP電話付きを選択なされなかった方は、ひかり電話もお選びいただけます。



ひかり電話とIP電話両方加入する必要はありません。
ぷららご希望お支払い方法 ※必須
Bフレッツ料金は請求書にて毎月請求されます。NTT(Bフレッツ回線)の料金支払い方法の変更は開通後直接NTTに連絡して行ってください。



(未決)を選択された場合はぷららより後日お手元に支払い方法の指定用紙が届きます。
当社担当への連絡事項・質問等
当社担当への連絡事項・質問等ございましたらご自由にご記入ください。





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